LA FRATTURA DI DUPUYTREN

La frattura di dupuytren e' molto problematica per la prognosi quando insorgono delle complicanze

con la formazione di un callo vizioso anomalo.La caviglia regge tutto il peso del corpo durante il cammino e cio'  fa capire l'importanza di una guarigione piu' che perfetta per essere sicuri di avere una recupero funzionale buono.

1° Clinica.
In occasione di un trauma, generalmente una caduta con torsione del piede in fuori (piede incastrato in una rotaia), il soggetto avverte un forte dolore, uno scroscio e non può alzarsi; l'impotenza funzionale è completa. L'esame clinico del ferito, svestito con precauzione, mostra una deformazione caratteristica del collo del piede:
— il piede è torto in fuori (abduzione) e riposa col suo bordo esterno sul piano del letto (extrarotazione);
— la pianta del piede guarda in fuori (valgismo);
— «colpo d'ascia» al di sopra del malleolo esterno;
— sporgenza del malleolo interno fratturato
— di profilo, il piede è spostato indietro (accentuazione della sporgenza del tallone e accorciamento del dorso del piede).
Compare rapidamente una tumefazione grave, spesso insieme alle flittene. La palpazione trova dei punti dolorosi precisi a livello del malleolo interno e del colpo d'ascia esterno. E pericoloso causare movimenti anormali. È necessario ricercare complicazioni immediate:
— lesioni cutanee: escoriazioni, flittene, sporgenza ossea pericolosa (non vi è esposizione nelle fratture di Dupuytren);
— lesioni vascolari e nervose molto rare.
L'esame radiografico, dopo immobilizzazione provvisoria della frattura, è indispensabile; le lastre in proiezione antero-posteriore e laterale mostrano:
— la rima di frattura sul malleolo interno della tibia e sul perone, sia situata in alto (Dupuytren alta), sia situata in basso al livello della interlinea tibio-peroneale (Dupuytren bassa) (fig. 58);
— lo spostamento dei frammenti spiega la deformazione.
Infine, le lastre rivelano complicazioni ossee: diastasi tibio-peroneale (cioè un allargamento dello spazio tra le due ossa); terzo frammento tibiale posteriore (fig. 59).

2° Evoluzione.

L'evoluzione favorevole d'una frattura di Dupuytren avviene con la consolidazione dopo 90 giorni d'immobilizzazione con gesso; essa prevede deambulazione con gruccia senza appoggio, poi deambulazione con appoggio su stivaletto gessato a partire dal 60° giorno. Numerose fratture hanno una ripresa funzionale completa; un certo numero guarisce con sequele poco importanti; edema malleolare alla fine della giornata, limitazione moderata dei movimenti della tibio-tarsica. Sono complicazioni abbastanza frequenti:
• Alcune complicazioni immediate, già citate.
• Complicazioni secondarie:
— essenzialmente spostamento secondario sotto gesso dovuto all'iniziale edema;
— flebiti, a volte difficih da riconoscere sotto gesso, temibili per le loro sequele venose e per il loro rischio d'embolia polmonare; ogni gonfiore del piede deve essere segnalato dall'infermiere. Il loro rischio può giustificare un trattamento anticoaugulante preventivo;
— scompenso di una malattia preesistente (diabete, gotta, etilismo);
— incidenti da decubito (più raramente).
• Infine complicazioni tardive:
— pseudoartrosi del malleolo interno, raramente;
— disturbi trofici tardivi, molto frequenti:
— pigmentazione ocra della pelle, sottile, fragile,
— edema duro doloroso,
— osteoporosi dolorosa post-traumatica;
— rigidità articolare del ginocchio e soprattutto della caviglia, contro la quale deve essere messa in opera una rieducazione assidua.
Infine soprattutto calli anomali del collo del piede, complicazione maggiore, molto incomoda funzionalmente, e che deve essere prevenuta da un trattamento, una contenzione e una sorveglianza rigorosi. Può trattarsi:
— della persistenza di una diastasi;
— di un piede piatto valgo equino con dolori nella marcia, di disturbi trofici e rischio d'artrosi.

Il trattamento delle fratture di Dupuytren:

E' essenzialmente ortopedico. Esso comprende una riduzione d'urgenza, sotto anestesia generale e, dopo accertamento radiologico della riduzione, una contenzione con gesso cruro-pedidio, che fissa il piede ad angolo retto. Il gesso deve essere perfettamente modellato, la sorveglianza deve essere rigorosa per assicurarsi che non divenga troppo grande quando l'edema è diminuito, e che una flebite non compaia sotto il gesso. Il gesso è tenuto tre mesi; sono necessari controlli radiologici periodici. Dopo rimozione del gesso, è indispensabile una rieducazione attiva muscolare e articolare per diminuire la rigidità della tibio-tarsica.
Nel caso d'insuccesso della riduzione ortopedica, il trattamento sarà chirurgico: riduzione cruenta e osteosintesi tramite chiodi o viti. L'assenza del gesso permette una mobilizzazione precoce, senza appoggio, dell'articolazione.