I sintomi e i segni clinici delle patologie cardiache sono:
Il cuore ,come ogni altro organo del nostro corpo, mette in atto dei meccanismi di compenso quando si trova in uno stato di sofferenza.I meccanismi di compenso producono alcune modificazioni rilevabili attraverso dei sintomi/segni specifici
che indirizzano il medico verso una corretta diagnosi del problema.Tutti i meccanismi di compenso servono a preservare il circolo e la perfusione dei tessuti.
La DISPNEA viene riferita come "mancanza di respiro" ed è causata da una congestione del polmone nel caso di scompenso cardiaco.La dispnea ha numerose cause anche se la genesi acuta o cronica è dipesa da una incapacità di pompa a livello del ventricolo sinistro.
I gradi di gravità della dispnea vanno dal semplice "fiato corto" nel salire le scale o anche a riposo o quando si cammina o come nei casi di dispnea parossistica (risveglio notturno con crisi e "fame d'aria")
Negli stadi più gravi si respira meglio stando solo seduti manifestando il grado crescente di gravità della cardiopatia.Il cardiopatico ha necessità di tenere il letto con testa e torace in alto rispetto all'addome arrivando perfino alla posizione quasi seduta e in questa forma si parlerà di ortopnea.
Cianosi: è indicata come cianosi una tinta bluastra della cute e/o delle mucose, che corrisponde ad un determinata desaturazione della Hb. dall'ossigeno. La cianosi costituisce un segno importante di scompenso cardiaco ed in particolare della sezione ds.; anche se il ventricolo sx. non è compromesso, compare in alcune cardiopatie congenite quando sia presente uno shunt destro-sinistro.
In condizioni normali il sangue refluo dal circolo polmonare è quasi totalmente saturato in ossigeno per cui contiene 14-15 g./dl di ossiemoglobina. Il sangue venoso misto che ritorna dal circolo periferico dove ha subito un'estrazione di O2 di circa il 30% contiene 10 g./dl. di ossiemoglobina e 4-5 g./dl. di emoglobina ridotta. Una cianosi diventa apprezzabile sulla cute quando la quantità di Hb. ridotta supera i 4 g./dl. Poiché la presenza di cianosi dipende dalla quantità assoluta di Hb. ridotta e non semplicemente dal grado di saturazione di O2 nel sangue, essa comparirà molto facilmente nella Poliglobulia (in cui il contenuto di Hb. arriva anche a 18-20 g./dl.), mentre comparirà difficilmente nelle anemie.
In base al meccanismo fisiopatologico causale, la cianosi può essere periferica o centrale. Le cause cardiovascolari di cianosi centrale comprendono le situazioni in cui si ha il passaggio diretto di sangue venoso nel circolo arterioso. Nelle sezioni cardiache contenenti sangue venoso, la pressione è solitamente inferiore a quelle contenenti sangue arterioso. Tuttavia, aumento delle resistenze vascolari polmonari o una stenosi della semilunare polmonare possono determinare un aumento di pressione intraventricolare dx tale da superare quella sx. Se a tale situazione si associa pervietà del setto interventricolare (Tetralogia di Fallot) sangue venoso dal ventricolo dx potrà passare a quello sx in quantità direttamente proporzionale alla sezione del canale ed al gradiente di pressione.
Fistole arterovenose polmonari possono pure essere causa di cianosi se sono presenti in numero rilevante. La cianosi periferica è invece determinata, nelle affezioni cardiache, da un ristagno periferico di sangue venoso il quale, per la ridotta velocità di ritorno, viene fortemente desaturato, fenomeno accentuato della acidosi locale che si instaura in presenza di ipossia.
Occorre anche ricordare che l'ipossia cronica che si instaura nei vari organi, conseguenza della desaturazione emoglobinica da shunt veno-arterioso, è responsabile, per compenso mediato dal rene, di poliglobulia, per cui, si avrà un parallelo aumento della viscosità, e quindi, in ultima analisi, delle resistenze arteriolari, con peggioramento dell'ipossia (Fig. 2.4).
L'esame degli arti inferiori dimostra un edema declive misurabile semplicemente esercitando una pressione con un dito sulla cute a livello del dorso del piede ed in cui togliendo il dito la cute rimane con l'impronta del polpastrello appena tolto. Quando l'eziopatogenesi è cardiocircolatoria, (scompenso cardiaco, insufficienza del ritorno venoso), la cute si presenta cianotica e fredda. Può essere unilaterale quando è secondaria ad ostruzione venosa dell'arto (sindrome varicosa, esiti di tromboflebite, compressione estrinseca)
Nei soggetti che giacciono a letto l'edema, per la legge di gravità, va ricercato alla superficie posteriore del dorso e della coscia ed alla regione presacrale. Peggiorando la ritenzione idrosalina, l'edema può risalire alle gambe, alle cosce, ai genitali ed alla parete addominale; nelle forme più gravi si accompagna alla formazione di versamenti trasudatizi nelle cavità sierose pleuriche, pericardica, peritoneale (anasarca). Nella cirrosi epatica con ascite, l'edema che può interessare sia gli arti inferiori che la parete addominale, non si accompagna ad aumento della pressione venosa giugulare. L'epatomegalia (aumento del volume del fegato) può essere apprezzata alla palpazione che evidenzierà pure un margine inferiore arrotondato, teso, elastico e dolente spontaneamente o alla pressione nelle fasi iniziali; non dolente, aumentato di consistenza e tagliente nella fase cronica. Tale reperto è caratteristico dello scompenso dx.
Il cardiopalmo è una sensazione soggettiva sgradevole e lo si può definire come la coscienza del battito cardiaco. Tale sintomo non ha di per sé significato prognostico grave, tuttavia può suscitare nel Paz. la paura di una sciagura incombente.
Premesso che numerose situazioni extracardiache attraverso il simpatico possono modificare taluni parametri cardiaci e quindi dare cardiopalmo, le cause cardiache di tale sintomo sono i disturbi del ritmo ed in particolare le extrasistoli sopraventricolari e ventricolari, tachicardia e tachiaritmia che insorgono acutamente. Il cardiopalmo è sovente riferito, assieme ad altri sintomi, da persone affette da nevrosi ansiosa o ansia depressiva, ma l'esame obiettivo di tali Paz., sovente, non mette in evidenza neppure la presenza di extrasistoli.
Febbre: in Paz. portatori di cardiopatie valvolari è necessario non sottovalutare rialzi febbrili anche lievi, accompagnati solo da astenia marcata i quali possono essere legati ad endocarditi sub-acute.
Il dolore: l'ischemia è l'unica causa dimostrata di dolore nel muscolo cardiaco, ed è perciò responsabile del dolore nell'infarto e nell'angina pectoris.
Esso possiede alcune caratteristiche particolari. È generalmente localizzato nella regione retrosternale con irradiazione longitudinale, può interessare l'epigastrio o la base del collo; si irradia all'arto superiore sin. ed in particolare al lato ulnare di questo. È sordo, trafittivo, dà una sensazione di chiusura a tenaglia dello spazio retrosternale ed è percepito come insopportabile dando una sensazione di morte imminente.
L'insorgenza può essere legata ad uno sforzo, un'emozione, la durata è generalmente breve, ed il riposo lo fa scomparire (dolore anginoso), talora compare durante la notte nel sonno o a riposo. Se il dolore perdura a lungo anche a riposo va sospettata una lesione miocardica (infarto).
L'esame obiettivo cardiologico oltre ad evidenziare la cianosi e l'edema precedentemente descritti, deve valutare:
1) l'aspetto fisico generale ed in particolare l'espressione del volto, che possono aiutare nella diagnosi di patologie extra-cardiache, le quali interessando anche il cuore, possono condurre il Paz. dal cardiologo, (iper o ipotiroidismo, acromegalia, o Sindrome di Cushing) stato di nutrizione, presenza di obesità alla quale si può associare dislipidemia ed ipertensione. Tono della muscolatura, segno di distrofie muscolari alle quali possono associarsi miocardiopatie primitive. Costituzione scheletrica con braccia e gambe sproporzionatamente lunghe rispetto al tronco nella sindrome di Marfan, alla quale può associarsi una lesione degenerativa dell'aorta o prolasso della mitrale.
2) L'esame del polso arterioso è un gesto quasi spontaneo nell'approccio al Paz. in particolare al cardiopatico. È un segno obiettivo che ci dà informazioni riguardo a frequenza e ritmicità dell'attività cardiaca, stato contrattile del cuore, condizioni delle pareti arteriose. I caratteri del polso arterioso ci danno informazioni immediate e ci permettono sovente di porre una prima diagnosi differenziale anche in caso di incoscenza del Paz.
3) L'esame del cuore comprende: l'ispezione della parete toracica che in condizioni normali non evidenzia pulsazioni all'esterno della linea emiclaveare e la cui presenza è sempre un segno patologico ed indica un ingrandimento delle cavità cardiache. La palpazione con i polpastrelli delle dita o con la mano a piatto indica i caratteri dell'itto della punta, che è l'impulso precordiale indicante l'apice del ventricolo sin.; normalmente si trova medialmente alla emiclaveare sin. del 5° spazio intercostale e si presenta come una rapida espansione verso l'esterno della punta del ventricolo. Può essere ipocinetica in alcune condizioni patologiche caratterizzate da bassa portata, ipercinetica quando l'espansione verso l'esterno della parete sia celere ma senza allungamento del tempo di eiezione, caratteristico di una condizione emodinamica di aumentata gittata cardiaca, iperdinamico, quando l'eiezione è anche prolungata ed è apprezzabile su una superficie maggiore; indica un'ipertrofia ventricolare sx., riscontrabile nella stenosi aortica valvolare e nell'ipertensione severa.
Nella stenosi aortica è importante notare il divario fra itto ipercinetico e polso radiale piccolo e tardo, segno di evidente ostacolo all'eflusso ventricolare. Un impulso palpabile in corrispondenza della regione parasternale sx. è indicativo di ipertrofia o dilatazione del ventricolo dx. Occorre peraltro tener presente che i caratteri precedentemente descritti possono essere meno apprezzabili nei pazienti obesi od enfisematosi.
L'ascoltazione è il momento fondamentale dell'esame del cuore. I rumori cardiaci sono l'espressione della rapida modificazione del movimento o della turbolenza che il movimento non laminare crea durante il ciclo cardiaco alla massa ematica.
I toni cardiaci sono vibrazioni relativamente brevi e si riferiscono all'apertura o chiusura di valvole. Il 1° tono corrisponde alla chiusura delle valvole atrio-ventricolari ed all'apertura delle semilunari e può essere leggermente sdoppiato con una componente mitralica più accentuata che anticipa leggermente la componente tricuspidale.II 2° tono corrisponde alla chiusura delle semilunari ed apertura delle atrioventricolari, quando la pressione endoventricolare cade al di sotto della pressione, rispettivamente aortica e polmonare. Anche il 2° tono ha una componente aortica che anticipa leggermente la componente polmonare, in quanto la pressione più elevata in aorta rispetto alla polmonare, determina la chiusura posticipata di quest'ultima nel rilasciamento diastolico.
I soffi cardiaci sono vibrazioni acustiche prodotte dalla turbolenza che si crea all'eiezione del sangue attraverso un ostio diventato stenotico, oppure per l'insufficiente chiusura di un valvola che permette al sangue un movimento opposto al normale. Tra i caratteri dei soffi distinguiamo:
1) l'intensità, viene di solito descritta in termini di gradi e dipende dalla velocità di flusso ematico che crea maggiore o minore turbolenza.
2) Rapporto cronologico con il ciclo cardiaco e con riferimento al 1 ° e al 2° tono, distinguiamo quindi soffi sistolici che a loro volta si suddividono ancora in proto-sistolici, mesosistolici, telesistolici ed olosistolici; soffi diastolici distinguibili in proto-diastolici, mesodiastolici, telediastolici (fig. 2.5).
