Esercizi fisioterapia respiratoria
La fisioterapia respiratoria può aiutare il chirurgo toracico nella preparazione e nel trattamento dei pazienti operati mediante l’uso di alcune tecniche che comprendono: l’umidificazione dell’albero bronchiale, il drenaggio posturale del polmone, la stimolazione meccanica della parete toracica, i mezzi necessari ad aumentare l’efficacia della tosse, gli esercizi respiratori. L’efficacia della fisioterapia non può essere disgiunta da altri fattori quali la correttezza della chirurgia e dell’anestesia, una buona assistenza pre e postoperatoria ed eventualmente un’efficace terapia antibiotica. Essa assume notevole rilevanza dopo un intervento di resezione polmonare per il recupero ad una completa attività di questi pazienti.
Umidificazione dell’albero bronchiale
Viene ottenuta con appositi apparecchi a pressione positiva e con aerosol che permettono di inalare microparticelle di liquido nelle vie aeree. Lo scopo dell’umidificazione è la fluidificazione delle secrezioni e la risoluzione dell’eventuale broncospasmo mediante l’aggiunta di broncodilatatori, cortisonici e mucolitici. L’umidificazione va eseguita nel periodo pre e postoperatorio.
I nebulizzatori ad ultrasuoni consentono di ottenere una nebbia costituita da particelle liquide molto più piccole e disperse di quelle prodotte dai comuni apparecchi per aerosol. Con tale tecnica il liquido può venire inalato fino nelle diramazioni bronchiali più periferiche, mentre con i comuni apparecchi per aerosol non supera in genere i bronchi lobali.
Drenaggio posturale nella fisioterapia respiratoria
Il drenaggio posturale, che può essere eseguito anche nel decorso postoperatorio, è 
particolarmente utile in quei pazienti in cui un’anormale secrezione bronchiale non può essere espulsa con i colpi di tosse. La conoscenza radiografica delle ramificazioni bronchiali e delle relazioni topografiche dell’albero tracheobronchiale è fondamentale per far assumere al paziente la posizione adatta a drenare il segmento polmonare interessato.Lo scopo del drenaggio posturale è di far convogliare per gravità le secrezioni verso i grossi bronchi e la trachea da dove possono essere aspirate mediante broncoaspirazione o eliminate con la tosse.
Il drenaggio dei segmenti dei lobi inferiori si ottiene sollevando i piedi dal letto del paziente fino a circa 50 cm mediante :?locchi di legno. A seconda del segmento interessato il paziente assumerà diverse posizioni:
– per i segmenti anteriori il decubito dorsale a testa in giù (Fig. 9-1);
– per i segmenti posteriori il decubito prono a testa in giù (Fig. 9-2);
– per i segmenti laterali il decubito laterale sul lato sano a testa in giù (Fig. 9-3);
– per i segmenti mediali la stessa posizione usata per drenare il segmento laterale controlaterale;
– per i segmenti superiori il decubito prono con il letto in posizione orizzontale (Fig. 9-4).
Anche il lobo medio di destra e la lingula vengono drenati sollevando di circa 50 cm i piedi del letto e il paziente deve essere ruotato di circa 45 °C mediante il cuscino posto dietro la schiena, lasciandolo poggiare sul fianco destro se si drena la lingula (Fig. 9-5), sul fianco sinistro se si drena il lobo medio di destra (Fig. 9-6).
I lobi superiori vengono drenati ponendo il letto in posizione orizzontale:
– per i segmenti anteriori il paziente giace in decubito supino (Fig. 9-7);
– il segmento apicale di destra si drena con il paziente seduto (Fig. 9-8).
– il segmento posteriore del lobo superiore di destra si drena con il paziente in posizione prona ruotato di 45°C mediante un cuscino posto sotto l’emitorace destro, con il braccio sinistro dietro il corpo, il fianco destro flesso ed il ginocchio destro piegato (Fig. 9-9);
– il segmento apicale-posteriore del lobo superiore di sinistra si drena con la posizione opposta, in più in questo caso è preferibile che la testa sia sollevata di circa 50 cm (Fig. 9-10, 11).
La posizione a testa in giù va evitata dopo pneumonecto-mia e quando vi siano segni di insufficienza cardiaca; i pazienti con ipotensione non vanno posti in posizione a testa in alto. Il periodo di tempo durante il quale vanno tenute queste posizioni varia a seconda della tolleranza che ciascun paziente presenta senza subirne affaticamento, e ciò in gran parte dipende dalla riduzione della capacità respiratoria o da concomitanti malattie cardiache. In alcuni casi ad es. nei portatori di bron-chiectasie o ascesso polmonare, il drenaggio posturale può essere sopportato anche per periodi superiori a due ore.
Stimolazione meccanica della parete toracica
La semplice percussione del torace anteriormente e posteriormente può in molti casi facilitare la riespansione di un polmone: rappresenta infatti un utilissimo ausilio nel rimuovere le secrezioni bronchiali. La percussione del torace è di solito associata al drenaggio posturale e consiste in una serie di piccoli colpi che il fisioterapista imprime con ambedue le mani sulla parete toracica in corrispondenza dell’area polmonare malata. Questi colpi non sono dolorosi per il paziente ed hanno lo scopo di convogliare le secrezioni bronchiali dalla periferia verso i bronchi principali aiutando di fatto la fisioterapia respiratoria.
Quando un segmento polmonare è collassato la percussione viene esercitata sulla corrispondente area toracica; qualora si voglia prevenire un’atelectasia la zona della parete toracica da stimolare meccanicamente deve essere più ampia.
La percussione, per consentire la mobilizzazione e l’espulsione delle secrezioni bronchiali, deve essere protratta per almeno 5 min. Essa non deve essere eseguita in corrispondenza di fratture costali o di ferite chirurgiche ed inoltre va evitata in pazienti che hanno avuto emottisi. Dopo la percussione, per alcuni atti respiratori, il fisioterapista comprime il torace del paziente con movimenti vibratori durante l’espirazione, al fine di favorirne l’espettorazione.
Assistenza durante l’espettorazione
La presenza di una ferita chirurgica sulla parete toracica o di drenaggi in aspirazione della cavità pleurica limitano una valida espettorazione da parte dei pazienti i quali a causa del dolore hanno la tendenza a lasciare immobile la zona del torace interessato e l’articolazione della spalla corrispondente.
Per ovviare a questi inconvenienti bisogna sollecitare il paziente ad eseguire tre respiri superfi-ciah seguiti da una profonda inspirazione e da un violento colpo di tosse a bocca aperta. Durante questi movimenti nell’immediato postoperatorio il fisioterapista aiuta il paziente sorreggendogli con le mani aperte l’emitorace interessato. In seguito è lo stesso malato che deve riuscire, durante i colpi di tosse, a comprimere la gabbia toracica in corrispondenza della toracotomia. Talvolta può essere utile associare all’espettorazione così eseguita il drenaggio posturale.
I respiri profondi ottenuti volontariamente o con l’aiuto di autorespiratori possono essere utih neireliminare le secrezioni bronchiali. Se il paziente non tossisce in maniera soddisfacente a causa del dolore, possono essere usati farmaci antidolorifici, ma bisogna evitare di provocare una depressione del centro respiratorio.
Esercizi corretti nella fisioterapia respiratoria
Il fisioterapista deve controllare i movimenti del torace di un paziente che deve essere sottoposto a toracotomia. Ciò è utile poiché dopo l’intervento chirurgico si osserva spesso una modificazione del respiro dovuta al dolore o al timore di aver dolore respirando normalmente. Questi pazienti infatti inconsciamente lasciano immobile una zona di parete toracica e di conseguenza nel parenchima polmonare corrispondente si accumulano secrezioni che predispongono all’atelectasia e alle infezioni. Il fisioterapista deve indurre nel paziente uno stato di rilasciamento psichico e fisico sì da costringerlo a muovere, respirando, tutta la parete toracica ed il diaframma. Questi esercizi chiamati « esercizi di respiro localizzato » hanno una loro utilità solo se da parte del paziente vi è un’attiva collaborazione. Per gli esercizi di rilasciamento il paziente viene posto in posizione supina con un cuscino sotto il capo, con le anche e le ginocchia leggermente flesse; gli arti superiori poggiano sul letto lungo i fianchi. Si mostra al paziente la differenza tra la contrazione ed il rilasciamento dei singoli muscoli partendo dalle mani e facendogli via via sollevare le spalle ed il collo. Questi esercizi vanno ripetuti più volte. Lo scopo è quello di ottenere una valida espansione della parete toracica durante la respirazione al fine di ripristinare la funzionaUtà polmonare nel periodo postoperatorio e di prevenire le conseguenti deformità del torace. Questi esercizi vanno limitati ai segmenti polmonari indenni da malattia ma che sono impediti nella loro normale espansione dal dolore o dalla presenza di ferite chirurgiche sulla parete toracica; vanno eseguiti ogni volta che i movimenti di una zona del torace risultino anormali. Gli esercizi respiratori vanno seguiti da parte del fisioterapista esercitando una pressione sull’area toracica che presenta una resistenza alla contrazione muscolare; ciò aiuta il paziente a fissare la sua attenzione su quel distretto, gli suggerisce la direzione da dare allo sforzo muscolare e tende a far diminuire l’attività di quei muscoli toracici sottoposti a superlavoro.
Questi esercizi devono essere compiuti anche preoperatoriamente; in questo modo infatti il fisioterapista si rende conto dei movimenti che un paziente può compiere dopo l’intervento, e cerca di correggere gli atteggiamenti alterati. Questi esercizi vengono eseguiti nei primi giorni dopo l’intervento con il paziente ben sorretto da cuscini nella stessa posizione usata per il rilasciamento; in seguito può essere posto in posizione seduta o eretta. Fondamentale tra questi esercizi è quello rivolto ad ottenere un respiro diaframmatico in quanto il diaframma è il muscolo più potente nella dinamica respiratoria. Esso influisce sull’espansione delle basi polmonari le quali nel decorso postoperatorio vanno facilmente incontro ad atelec-tasia. Il paziente giace supino con le ginocchia piegate sorrette da cuscini, sicché i suoi fianchi sono leggermente flessi; le sue mani inoltre devono essere leggermente appoggiate sulla parete toracica. Durante l’espirazione l’ammalato deve contrarre i muscoli addominali, durante l’inspirazione deve rilasciarli. Può venire esercitata dal fisioterapista all’inizio dell’inspirazione una compressione sull’epigastrio. Il paziente deve prolungare le espirazioni contraendo i muscoli addominali per circa 10-15 secondi, senza perdere il controllo della successiva inspirazione.
Nel periodo postoperatorio, oltre alla fisioterapia si possono rendere necessarie alcune manovre di carattere strumentale:
a) broncoaspirazione: consiste nell’introduzione, con tecnica sterile, di un catetere di plastica nella trachea e nei grossi bronchi con aspirazione del secreto bronchiale;
b) broncoscopia: nel periodo postoperatorio la broncoscopia può essere utile per individuare e rimuovere secreti densi o tappi di muco, non eliminabili con la tosse.
E’ possibile inoltre facilitare la riespansione polmonare mediante l’insufflazione periodica di palloncini di gomma o collegando a regolari intervalli, il paziente con un autorespiratore che faciliti l’inspirazione.