Con il termine di pleurite si indica un’infiammazione della pleura che può essere o meno accompagnata dalla formazione di liquido in cavo pleurico (versamento pleurico). In rapporto alla presenza di versamento pleurico le pleuriti possono comportare problemi chirurgici dal punto di vista diagnostico e terapeutico. La causa più frequente di pleurite è l’infezione tubercolare, tuttavia non tutti i versamenti pleurici sono di questa natura.
Il liquido che si raccoglie in cavo pleurico può essere di due tipi: trasudato ed essudato; il trasudato (idrotorace) non ha carattere infiammatorio, ha un peso specifico basso (inferiore a 1018) basso contenuto proteico (inferiore al 3%) è limpido od opalescente ed ha una reazione di Rivalta negativa. Questa prova si esegue versando alcune gocce di liquido pleurico in un cilindro contenente 200 mi di acqua acidulata con 2-3 gocce di acido acetico: la reazione è positiva quando compare una nubecola al contatto dei due liquidi. Il trasudato si forma per «trasudazione di liquido dai vasi» in pazienti con cardiopatie, con occlusioni e compressioni delle vene intratoraciche, oppure in portatori di malattie renali, grave stato di denutrizione, anemie, cirrosi epatica.
L’essudato invece ha carattare infiammatorio e le seguenti caratteristiche: è sieroso, giallo, leggermente torbido, talvolta emorragico, tende a coagulare rapidamente, ha un pH leggermente basico (7,2-7,8), dà una reazione di Rivalta positiva, ha un contenuto proteico superiore al 3%. L’esame citologico del suo sedimento nelle prime fasi rivela un gran numero di granulociti neutrofili ed eosinofili; successivamente, specie nelle forme tubercolari, prevalgono i linfociti; la ricerca diretta, colturale o biologica dei bacillo di Koch nell’essudato rappresenta spesso l’unica documentazione diretta dell’origine tubercolare del versamento. Oltre che nelle forme infammatorie essudati pleurici possono comparire in pazienti portatori di tumori polmonari e mediastinici; in questi casi la ricerca di cellule neoplastiche nell’essudato può risultare positiva.
I versamenti pleurici si aspirano con tecnica ben precisa (toracentesi, Fig. 15).
La sede in cui-bisogna infiggere l’ago è indicata dal livello del versamento che si evidenzia nelle radiografie del torace e si conferma con l’esame clinico del paziente. Di solito si esegue lungo una linea verticale che passa attraverso l’angolo della scapola nello spazio intercostale al di sotto di questo o lungo il pilastro posteriore dell’ascella, a livello del VII spazio intercostale (linea ascellare posteriore).
EMPIEMA PLEURICO
La presenza di essudato purulento (pus) nel cavo pleurico è chiamata pleurite purulenta, piotorace o empiema. Di solito rappresenta la diffusione di un processo suppurativo a partenza da strutture vicine. Prima della scoperta degli antibiotici la maggior parte degli empiemi pleurici era secondaria a polmoniti o suppurazioni polmonari, spesso di origine tubercolare. Negh ultimi anni gli empiemi di natura tubercolare sono divenuti di raro riscontro. Più frequenti invece sono le raccolte purulente che si instaurano, soprattutto nell’età infantile, dopo una polmonite pneumococcica o stafilococcica. Altre cause sono rappresentate da mediastiniti, perforazione dell’esofago, ferite penetranti nel torace, complicazioni di interventi chirurgici sul torace .(specie pneumonectomia). L’agente causale più comune è lo stafilococco; più raramente sono responsabili l’escherichia coli ed il bacillo piocianeo.
La_sintomatologia è rappresentata da febbre di tipo suppurativo cui si associano i sintomi locali di dolore toracico, dispnea e tosse. Radiograficamente in corrispondenza dell’empiema si evidenzia un’area opaca di forma variabile, accompagnata da innalzamento del diaframma e spesso da spostamenti mediastinici.
Il processo suppurativo può estendersi ai polmoni, e instaurare una comunicazione patologica tra pleura e bronchi
(fistola broncopleurica).
Tale fistola clinicamente si rende evidente per la notevole quantità di espettorato purulento che viene emesso con i colpi di tosse. Un empiema può diffondersi anche verso la parete toracica; questa è una complicazione che più comunemente insorge per gli empiemi tubercolari, i quali diffondendosi attraverso la parete toracica e i muscoli raggiungono la regione parasternale e si aprono sulla cute (empiema necessitatis). Altre possibili complicazioni sono rappresentate da pericarditi, ascessi mediastinici, fistole esofagopleuriche ed osteomieliti dello sterno e delle coste.
Le raccolte empiematose vanno rimosse data la possibilità che esse vadano incontro a fistoliz-zazioni o cronicizzazione e quindi possano inglobare il polmone arrecando grave danno alla funzionalità respiratoria. Le raccohe possono essere rimosse mediante toracentesi con un grosso ago a tipo tre quarti, di calibro sufficiente ad aspirare materiale molto denso; qualora i controUi radiografici non mostrino un miglioramento e permanga un collasso del polmone è preferibile applicare un drenaggio a caduta o in aspirazione .
Questi drenaggi vanno rimossi solo quando radiograficamente è evidente la riespansione del parenchima polmonare. Per gli empiemi tubercolari invece il drenaggio è controindicato dato il pericolo di fistolizzazione alla parete toracica.
Quando l’empiema è multiloculato e contiene pus denso con grossi coaguli di fibrina è indicato il drenaggio aperto.