Le cause del Ca.mammario
Le cause del ca mammario trovano riscontro in questo insieme di fattori:
- ETA‘;Molto rara prima dei 20 anni ,la sua incidenza aumenta con l’aumentare dell’età con un rapido incremento dopo i 35 anni.
- FAMILIARITA‘; Si segnalano maggiori casi di ca mammario nelle famiglie con già dei soggetti colpiti da tale malattia.I figli di una mamma che ha avuto il ca mammario possono sviluppare la malattia anche più precocemente del normale.
- MASTOPATIA FIBROCISTICA;Sembra che le due patologie vadano di pari passo senza però prove certe che correlino le due malattie.
- Ca MAMMARIO CONTROLATERALE;Le donne affette da ca mammario hanno una probabilità di contrarre un ca della mammella controlaterale sette volte maggiore rispetto alle altre donne.
- PAPILLOMI E PAPILLOMATOSI;Vale quanto detto a proposito della mastopatia fibrocistica.
- FATTORI ENDOCRINI;Sono stati evidenziati nei soggetti colpiti da ca dei rialzi di alcuni ormoni come gli androgeni,il progesterone ed estrogeni.Secondo gli studi sembrerebbe che il ca mammario abbia una dipendenza dall’ormone prolattina.Il significato preciso di tali alterazioni nella genesi del ca è ancora di difficile valutazione.
- FATTORI VIRALI;E’ noto da tempo che in alcuni ceppi di topi il ca mammario è provocato da un virus trasmesso da madre a figlia con il latte.Nel latte umano sono state evidenziate particelle simili ai virus del latte dei topi sia in mammelle di donne con familiarità cancerosa che senza.
ANATOMIA PATOLOGICA DEL CA MAMMARIO
Nella maggior parte dei casi (80% circa) il ca. mammario è un tipico adenocarcinoma che comincia nei dotti e invade il parenchima circostante.La sua crescita è piuttosto lenta: si ritiene che nella maggior parte dei casi il tumore impieghi da 2 a 9 mesi per raddoppiare il proprio volume ovvero il numero delle proprie cellule. Contemporaneamente alla crescita del tumore le cellule tumorali possono passare attraverso i vasi linfatici ai linfonodi ascellari dove possono fermarsi e crescere come metastasi ascellari. I linfonodi ascellari si ingrossano e sono in un primo tempo abbastanza soffici, ma successivamente, man mano che vengono invasi dal tumore diventano duri e fissi.Alla fine i hnfonodi aderiscono alle altre strutture quali la parete del torace, che forma la parete mediale dell’ascella e il muscolo pettorale. Oltre ai linfonodi ascellari possono essere invasi i linfonodi sopraclavicolari e quelli della catena mammaria interna (Fig. 10).
Diffusione metastatica per via linfatica nel carcinoma della mammella
Al torrente ematico le cellule possono arrivare sia per via linfatica sia attraverso il dotto linfotoracico, sia per invasione diretta dei vasi da parte del tumore.
Le cellule neoplastiche passando attraverso le vene intercostali possono arrivare direttamente al polmone oppure attraverso le vene vertebrali per via retrograda alla colonna vertebrale. Sedi più frequenti di metastasi da tumore della mammella sono nell’ordine:le ossa, i polmoni, il fegato e il cervello. Bisogna dire tuttavia che al giorno d’oggi è raro che una paziente possa passare attraverso tutti gli stadi di carcinoma senza che si intervenga preventivamente con qualche trattamento terapeutico.Dal punto di vista istologico esistono diverse classificazioni dei carcinomi mammari.
Nelle classificazioni più recenti si tende a distinguere due gruppi principali di ca. mammario, cioè i carcinomi che derivano dai dotti della ghiandola mammaria e i carcinomi che derivano dai lobuli. I primi sono detti carcinomi duttali, i secondi carcinomi lobulari. Ambedue possono essere di tipo infiltrante o non infiltrante a seconda o meno della invasione del parenchima circostante.
Il più comune è il carcinoma infiltrante che deriva dal dotti. Esso costituisce circa l’80% di tutti i cancri mammari. La compartecipazione connettivale allo sviluppo del carcinoma duttale è di entità variabile così che accanto a forme altamente cellulari si riscontrano forme scirrose, estesamente retraenti. L’aggressività del tumore e quindi la sua prognosi può variare notevolmente con i diversi tipi istologici.
Forme particolari di cancro della mammella:
1) Carcinoma di Paget o malattia di Paget del capezzolo: si osserva di solito in donne che hanno oltrepassato i 40 anni. Esso costituisce 1′!% di tutti i carcinomi della mammella. Sebbene in passato questa forma abbia dato luogo a non poca confusione, attualmente tutti sono d’accordo che si tratta di un carcinoma primitivo dei dotti galattofori del capezzolo che ha successivamente invaso la pelle. Inizialmente compare sul capezzolo e sull’areola una lesione di tipo eczematoso accompagnata da arrossamento, prurito e bruciore.
Poiché la forma ha andamento lento, questo può essere l’unico segno della malattia, persistente per mesi o anni. Se la lesione non è trattata successivamente si sviluppa una massa al di sotto del capezzolo .
Qualsiasi lesione di tipo eczematoso del capezzolo in una donna dopo la menopausa che persista per più di alcune settimane, deve essere biopsiata per escludere possibilità di una malattia di Paget. Se trattata precocemente questa neoplasia ha una prognosi buona. La terapia è analoga a quella del carcinoma mammario.
2) Carcinoma infiammatorio o mastite carcinomatosa: è la forma clinica più maligna del carcinoma della mammella e rappresenta circa l’1-3% di tutti i casi di carcinoma mammario. Clinicamente è caratterizzato dalla presenza di una massa mammaria che cresce rapidamente di volume e spesso è dolente.
La mammella ingrossa rapidamente e in poche settimane diventa dura, calda, arrossata con cute edematosa, a buccia d’arancia. Il processo infiltra rapidamente i vasi linfatici e venosi e può estendersi al braccio, al collo, alla cute del torace e dell’addome .
L’aspetto infiammatorio della lesione può far scambiare il processo con una forma di mastite soprattutto se la lesione inizia in corso di gravidanza o di allattamento. La rapidità evolutiva del processo e la precoce comparsa di metastasi rendono difficilmente curabile questa forma di neoplasia. La sopravvivenza media si aggira intomo ai 6-8 mesi dalla comparsa del tumore.
Data la precoce presenza delle metastasi generalizzate non è in genere indicata in questi casi la mastectomia radicale. Alcuni rari casi sono invece stati curati con efficacia mediante associazione di trattamento ormonico e radioterapico.
SINTOMATOLOGIA:
Il carcinoma mammario si presenta nella maggior parte dei casi come un nodo di dimensioni variabili, duro, non dolente, a contorni sfumati che può essere fisso alla cute o al capezzolo e provocare, in genere in fase tardiva, retrazione della cute a buccia d’arancia . Dal capezzolo può esservi secrezione di tipo lattescente, puruloide o sanguinolenta, spontanea o provocata. Possono rendersi evidenti linfonodi palpabili nelle stazioni regionali ed in particolar modo all’ascella. Tardivamente possono comparire fissità sui piani profondi, ulcerazioni cutanee , dolore, linfedema dell’arto superiore, metastasi a distanza. L’esame dell’ammalata deve comprendere una attenta valutazione di ambedue le mammelle (possibilità di ca. bilaterale), delle ascelle e delle regioni sopraclaveari.
L’anamnesi patologica remota dovrà evidenziare un’eventuale familiarità del ca. mammario, dell’epoca della prima mestruazione, delle caratteristiche del ciclo, delle gravidanze e dell’eventuale menopausa. Dolori alla schiena o riferiti ad altri segmenti ossei debbono far sorgere il sospetto di metastasi scheletriche. Il sospetto diagnostico, nella maggior parte dei casi è posto con il semphce esame clinico.
La mammografia può confermare o meno il sospetto.
La diagnosi clinica di carcinoma deve essere accertata mediante biopsia che è preferibile eseguire in sala operatoria con esame al congelatore. Se questo risulta positivo si procede immediatamente alla mastectomia. Poiché in caso di carcinoma mammario si è potuta accertare la bilateralità della neoplasia nel 10-20% dei casi è opportuno eseguire preoperatoriamente l’esame mammografico di ambedue le mammelle.
Nel cosiddetto carcinoma lobulare la bilateralità è particolarmente elevata e spesso simmetrica tanto che si consiglia, anche in assenza di segni clinici o mammografici, di eseguire una biopsia cieca del quadrante speculare della mammella controlaterale.
In un certo numero di casi il tumore può essere così piccolo che la sua palpazione sia da parte della paziente che del medico è impossibile. In questi casi la mammografia è il solo mezzo per diagnosticare un cancro della mammella prima della comparsa dei sintomi.
È necessario tuttavia tener presente che in una piccola percentuale di casi la mammografia può dare risultati falsi positivi e falsi negativi.
Da tutto ciò appare evidente l’importanza in fase preclinica della tecnica dell’autoesame, dell’esame periodico e della mammografia.Per il trattamento chirurgico ci riferiamo al successivo post che scriverò a breve.