Ogni incisione deve rispettare questi principi fondamentali:
– consentire un facile e diretto accesso all’organo interessato ed essere suscettibile di ampliamento qualora questo si rendesse necessario;
– essere meno traumatizzante possibile: deve rispettare l’innervazione dei muscoli ed evitare nei limiti del possibile la sezione trasversale dei muscoli addominali;
– permettere una valida e rapida riparazione;
– essere esteticamente accettabile.
Le laparotomie sono quindi dettate dall’anatomia della parete addominale che cercheremo di rivedere negli aspetti che più interessano.
ANATOMIA DELLA PARETE ADDOMINALE:
L’addome è delimitato da una parete antero-laterale, costituita da parti molli, una parete posteriore costituita dalla colonna vertebrale e dai muscoli quadrato dei lombi, ileo-psoas e gran dorsale, una superiore rappresentata dal diaframma ed una inferiore costituita dal bacino e dal diaframma pelvico.
PARETE ANTERO LATERALE:
E’ costituita dalla cute,dal grasso sotto cutaneo, dallo strato muscolare, dalla fascia trasversale e dal peritoneo parietale.
Lo strato muscolare (Fig. 1) è costituito dai muscoli retti, dall’obliquo esterno, dall’obliquo interno e dal trasverso. I muscoli retti si inseriscono superiormente alla quinta-sesta-settima costa, subito lateralmente allo sterno, ed inferiormente al pube; sono disposti sulla parete anteriore, parallelamente, lungo la linea mediana. Sono contenuti in una guaina derivata dalla fusione delle aponevrosi dei muscoli larghi. Sopra l’ombelico questa guaina è ben sviluppata, con un foglietto superficiale ed un foglietto profondo; al di sotto dell’ombelico il foglietto profondo manca: la linea che separa i due muscoli retti (linea alba) è ben distinta e robusta al di sopra dell’ombelico, mentre al di sotto si riduce ad una sottile lamella.
I muscoli larghi dell’addome sono in triplice strato e costituiscono le pareti laterali.
Il muscolo obliquo esterno s’inserisce in alto sulle coste (dalla quinta alla dodicesima) e discendendo obliquamente verso l’avanti, raggiunge la cresta iliaca e la linea alba. Il muscolo obliquo interno s’inserisce in alto sulle ultime tre coste ed in basso sulla linea alba, sul legamento inguinale, sulla cresta iliaca, sulla fascia lombo-dorsale.
Il muscolo trasverso s’inserisce in alto sulle coste (dalla settima alia dodicesima) e si porta verso il basso inserendosi sulla linea alba, sul legamento inguinale, sulla cresta iliaca e sulla fascia lombo-dorsale.
INNERVAZIONE:
Tutti i muscoli della parete addominale sono innervati dai nervi intercostali inferiori ed addomino-genitali, che decorrono obliquamente verso il basso e l’avanti fino alla linea mediana (Fig. 2).
Dato che la sezione di tre nervi consecutivi può causare una paralisi regionale della muscolatura, la linea di incisione deve possibilmente decorrer* parallela alla direzione di questi nervi.
ACCESSO CHIRURGICO ALL’ADDOME
Le numerose incisioni utilizzate per raggiungere gli organi endoaddominali si possono classificare secondo lo schema qui descritto.
Laparotomie longitudinali :
(figura 3)
1)mediana xifo ombelicale
2) mediana ombelico pubica
3) paramediana
4)transrettale
5)pararettale
Laparotomie oblique (fig. 4):
1) obliqua sottocostale dx e sx
2) grande obliqua
3) iliaca destra (Me Burney)
Laparotomie trasversali (Fig. 5):
sopra ombelicale: 1) trasversale superiore
2) trasversale costo-costale
3) trasversale inferiore sotto ombelicali: 4) trasversale estetica per
appendice
5) sovrapubica (Pfannenstiel)
Laparotomia lombare a lombotomia (Fig. 6)
Toraco-freno-laparotomia (Fig. 6)
La laparotomia mediana è l’incisione più usata sia per la semplicità e rapidità di esecuzione e riparazione sia perché non interrompe fasci muscolari, fibre nervose o vasi importanti.
L’incisione può essere:
a) sopra-ombelicale, cioè dall’appendice xifoide dello sterno sino all’ombelico; viene usata per interventi sull’addome superiore (vie biliari, fegato, stomaco, pancreas, milza, ecc.). La si può prolungare sia verso l’alto, con una ster-notomia, sia verso il basso, contornando lateralmente a sinistra l’ombelico,sia lateralmente, associando una incisione trasversale (incisione a squadra) oppure una incisione obliqua
– dal basso in alto e dall’interno all’esterno;
b) sotto-ombelicale, cioè dall’ombelico sino alla sinfisi pubica; è la via di accesso abituale per interventi sull’utero, annessi, vescica, ecc. Può essere prolungata verso l’alto contornando lateralmente a sinistra l’ombelico;
c) a cavallo dell’ombelico: impiegata per laparotomia esplorativa, consente, una volta posta la diagnosi, di allargare l’incisione verso l’alto o verso il basso a seconda del bisogno;
d) xifo-pubica, cioè dall’appendice xifoide sino alla sinfisi pubica, contornando lateralmente a sinistra l’ombelico. Questa incisione consente di raggiungere tutti gli organi endoaddominali. Nella laparotomia mediana sopra-ombelicale,
dopo aver inciso la cute e il sottocute, si giunge alla linea alba che va incisa sul rafe mediano senza aprire la guaina del muscoli retti.
Appare quindi il sacco peritoneale che viene pure aperto. Al di sotto dell’ombelico invece manca un rafe mediano e s’incide pertanto la guaina anteriore dei retti; scostati quindi lateralmente i due muscoli si incide la guaina posteriore e il peritoneo.
La chiusura si esegue tradizionalmente a più strati: al di sotto dell’ombelico si sutura innanzitutto il peritoneo assieme alla fascia posteriore dei muscoli retti; si sutura quindi la fascia anteriore.
Al di sopra dell’ombelico si sutura iimanzitutto il peritoneo e poi la fascia.
Attualmente si ritiene altrettanto valida la sutura con punti comprendenti fascia e peritoneo in un unico strato.
Sia sopra che sotto l’ombelico la chiusura della
parete viene completata con la sutura dello strato sottocutaneo e quindi della cute.
Incisione pararettale .
Questa via d’accesso viene usata soprattutto a destra: in alto, sopra l’ombelico, per operazioni sulle vie biliari; in basso per interventi sull’appendice. A sinistra dà un buon accesso per l’asportazione della milza.
È un’incisione longitudinale,situata un centimetro medialmente al bordo esterno del muscolo retto.
S’incide per primo il foghetto anteriore della guaina di questo muscolo. Appare quindi il muscolo retto che viene scollato dalla guaina sul versante laterale e quindi spostato medialmente con un divaricatore.
Si scopre così il foglietto posteriore che viene inciso longitudinalmente.
Per la chiusura, il foglietto posteriore va suturato assieme al peritoneo; si suturano quindi separatamente il foglietto anteriore, il sottocute e la cute.
Incisione sottocostale
Dà una buona luce sugli organi ipocondriaci: fegato e vie biliari a destra, milza e stomaco a sinistra.
L’incisione si esegue due centimetri sotto l’arcata costale, parallelamente a questa. Medialmente interessa il muscolo retto, lateralmente il grande obliquo, il piccolo obliquo ed il trasverso.
Ha l’inconveniente di sezionare trasversalmente la muscolatura e di interrompere tutti i nervi motori della parete addominale che incrocia perpendicolarmente.
L’unione sulla linea mediana di due incisioni sottocostali, l’una destra e l’altra sinistra, dà l’incisione a campana di Sloan che offre una luce eccellente su tutta la regione sopramesocolica.
La chiusura della breccia addominale può essere effettuata con la sutura separata del peritoneo, assieme alla fascia posteriore, dei muscoli, della fascia anteriore, del sottocute e della cute. Anche in questo caso è comunque ritenuta altrettanto valida la sutura in unico strato dei piani profondi (peritoneo, fascia e muscoli).
Incisione di McBurney
E’ l’incisione classica per appendicectomia. Ha il pregio di dare una cicatrice molto resistente, il difetto di dare una luce piuttosto limitata.
Viene eseguita ogni qualvolta la diagnosi è certa e si presume che l’intervento non presenti particolari difficoltà.
L’incisione cutanea di circa quattro centimetri si effettua perpendicolarmente alla linea che congiunge l’ombelico alla spina iliaca antero-superiore, tra il terzo medio e il terzo esterno.
Dopo aver inciso la cute e il sottocute si seziona la fascia del muscolo grande obliquo mettendo in evidenza il piano muscolare, costituito dal grande obliquo, piccolo obliquo e trasverso. Le fibre muscolari vengono dissociate longitudinalmente, senza sezionarle. Appare quindi il peritoneo, rivestito dalla fascia posteriore, che viene aperto nella stessa direzione dell’incisione cutanea.
Per la chiusura si sutura il peritoneo assieme alla fascia posteriore, si riavvicinano le fibre muscolari e si sutura quindi la fascia dell’obhquo esterno,il sottocutaneo e la cute.
Incisione di Pfannenstiel
È una falsa incisione trasversale: in effetti all’incisione arcuata della cute e dell’aponeurosi dell’obliquo esterno segue lo scollamento verso l’alto del lembo fasciale evidenziando i due muscoli retti che vengono dissociati sulla linea mediana e stirati lateralmente.
Si giunge così al foglietto posteriore dei muscoli retti ed al peritoneo che vengono incisi verticalmente.
Questa incisione ha il vantaggio di rispettare l’innervazione e la solidità della parete; ha tuttavia l’inconveniente di fornire una luce piuttosto ridotta e per questo viene riservata ad interventi ginecologici relativamente semplici.
Per la chiusura si suturano dapprima il peritoneo e la fascia posteriore, quindi, dopo aver accostato i muscoh retti, il sottocute e la cute.
Laparotomia lombare o lombotomia
Il paziente viene posto in decubito laterale. L’incisione si estende dal bordo della colonna sotto la dodicesima costa, obliquamente in avanti ed in basso fino al bordo esterno del retto.
S’incontrano i seguenti piani: cute, sottocute, fascia superficiale e piano muscolare. Questo è formato di più strati dalla superficie in profondità: 1) dalla porzione anteriore del grande dorsale e dalla porzione posteriore del grande obliquo; 2) dal muscolo piccolo obhquo anteriormente; 3) dal muscolo e dalla fascia trasversale.
Se si isola e si disloca medialmente il sacco peritoneale si espone la loggia renale; dislocando medialmente anche il rene con la sua capsula, si espongono le arcate del muscolo psoas e quadrato dei lombi.
Consente un’accesso extraperitoneale al rene, al surrene, ed ai nervi splancnici.
La chiusura prevede la sutura strato per strato della fascia trasversalis, dei muscoli trasverso, obhquo interno, obliquo esterno, gran dorsale, della fascia superficiale, del sottocute e della cute.