Le infiltrazioni di farmaci in sede intrarticolare ,sia per le malattie reumatiche che degenerative dovute all'età sono una procedura ormai ben consolidata ed in fase di espansione che produce un'azione antinfiammatoria ed antidolorifìica.L'insieme di cortisone+lidocaina iniettati nelle cavità articolari danno un immediato beneficio riducendo il dolore,il versamento articolare  controllando bene il sintomo nel medio-lungo termine.

Quali sono le indicazioni per la terapia infiltrativa?

Le indicazioni primarie per decidere la terapia infiltrativa sono:

Idrartro(liquido infiammatorio raccolto nella capsula articolare);

Artrosinoviti(infiammazione della sinovia articolare con formazione di abbondante liquido infiammatorio);

Borsiti;

Tendiniti;

Sindromi canalicolari e cisti.

Con l'espletamento di questa procedura terapeutica vogliamo ottenere i seguenti risultati:Ridurre il dolore articolare;Ridurre l'infiammazione in corso;Ridurre il gonfiore locale;Riportare una omeostasi biologica nell'articolazione;Migliorare l'attività meccanica ;Potenziare l'azione del farmaco ,che essendo in loco ha un'alta concentrazione;Ridurre gli effetti indesiderati derivanti da terapie sistemiche;Produrre una  eventuale sinoviolisi.

La terapia dell'artrosi ,che mira ad allonanare il più possibile nel tempo una eventuale protesizzazione,viene effettuata anche per via sistemica e sono utilizzati i seguenti farmaci:Inibitori cox;Farmaci antisteroidei tradizionali ed antidolorifici.Ci sono meno prove scientifiche invece per altri farmaci assunti per via sistemica e sotto riportati nella tabella:

condroitinsolfato	glucosamina solfato
collagene secondo tipo	acido ialuronico
adenosilmetionina	diacereina

 

 

La vitamina d;

La curcuma domestica;

I flavinoidi etc.etc.. 

Queste sostanze di più recente acquisizione hanno mostrato molte evidenze negli studi in vitro ma che devono essere ancora ben verificati.

Il collagene di secondo tipo sembra fornisca un'azione protettiva della cartilagine e nel trattamento a 90 giorni il dolore e la funzionalità articolare sembrano essere notevolmente migliorati.

La terapia infiltrativa nell'artrosi segue delle linee guida Americane ed Europee ed entrambe riconoscono l'efficacia di tale pratica.

Le infiltrazioni di cortisone o di acido ialuronico sono considerate le ultime prove terapeutiche prima di arrivare all'intervento chirurgico.Ovviamente l'azione sfiammante del cortisone determina quasi sempre un forte calo del dolore nel breve periodo ,ma è sempre un effetto "a tempo".L'acido ialuronico per contro non manifesta subito dei risultati tangibili per il paziente.Le  persone affette da diabete non vengono infiltrate con depo medrol poichè il cortisone innalza i valori glicemici e per questi pazienti si passa direttamente alla somministrazione di acido ialuronico.In tutti gli altri pazienti il ciclo di infiltrazioni è spesso associato da cortisone e acido ialuronico.Normalmente si eseguono le prime due infiltrazioni con il cortisone a cui seguono altre tre o quattro infiltrazioni di acido ialuronico.Le infiltrazioni possono essere ripetute ma non in tempi ravvicinati,bisogna infatti lasciar passare almeno sei mesi tra un ciclo e l'altro.Se la frequenze di richesta delle infiltrazioni si fa troppo breve siamo di fronte ad una persona che non risponde più alla terapia e quindi necessita di intervento .

Nel capitolo seguente parleremo dell'artrocentesi come pratica che si esegue contestualmente all'infiltrazione.

Utilizzo dell'acido ialuronico per infiltrazione in medicina sportiva

L'infiltrazione di farmaci analgesici ed antinfiammatori in atleti è praticata da molto tempo in medicina sportiva. Tali farmaci sono stati utilizzati e con­tinuano ad essere utilizzati per curare l'infiammazione e il dolore, ridurre i tempi di guarigione e diminuire il periodo di assenza dalle competizioni. Tuttavia L'uso ripetuto impone di valutare con attenzione sicurezza, tollera­bilità e rischi dei corticosteroidi per via infiltrativa, che sono gravati da pos­sibili complicanze locali e generali.

La forte azione antinfiammatoria dei corticosteroidi si accompagna infatti ad alcuni effetti che possono determinare cambiamenti sfavorevoli nell'archi­tettura del tessuto cartilagineo e porre interrogativi sulla reale efficacia.

Alcuni di questi effetti sono:

1 attivazione della proteolisi
2 inibizione della formazione di collagene
3 possibile dolore post-infiltrazione.

Alcuni autori hanno osservato che molti sportivi restano attivi anche in età avanzata, e che l'infiltrazione di corticosteroidi per l'osteoartrosi sta diven­tando una pratica sempre più comune e ripetuta.

È noto tuttavia che l'uso di steroidi per via infiltrativa si associa a un aumento del rischio di rottura di tendine e di infezioni. Non ci sono, inoltre. Linee guida in medicina sportiva per questo utilizzo dei corticosteroidi. La viscosupplementazione con acido ialuronico, notano gli stessi autori, ha mostrato peraltro buona efficacia nell'osteoartrosi del ginocchio sia sul con­trollo del dolore e sia sul recupero funzionale".

L'infiltrazione di acido ialuronico potrebbe quindi rappresentare un approc­cio complementare a quello con corticosteroidi.

Distorsione di caviglia.

Nella distorsione della caviglia l'acido ialuronico è stato impie­gato per infiltrazione periarticolare con risultati soddisfacenti. In uno studio randomizzato su 158 atleti con distorsione di caviglia, l'infil­trazione periarticolare ha consentito di ridurre la VAS per il dolore a 8 giorni più del placebo, e ha abbreviato il tempo alla scomparsa del dolore e al ri­torno alle competizioni (11+7-8 per HA, 17 +/-8 per il placebo). Gli effetti avversi sono stati limitati e comunque ben tollerati^^.

Artrosi della spalla. In uno studio non controllato su 30 pazienti con oste-oartrosi gleno-omerale, l'iniezione intrarticolare di acido ialuronico ha mi­gliorato La VAS, i test funzionali e la qualità del sonno notturno a 6 mesi. Gli autori concludono che HA per viscosupplementazione può avere un effetto te­rapeutico nell'osteoartrosi gleno-omerale, con effetti avversi Limitati e co­munque ben tollerati".

 

Artrosi del gomito. Diciotto casi di osteoartrosi del gomito post-traumatica sono stati trattati con iniezioni intrarticolari di HA. Un modesto beneficio nel dolore e nel recupero funzionale è stato osservato a 3 mesi. A 5 mesi dall'inizio della terapia, né il sintomo doloroso né la funzione erano migliorati rispetto al basale.

L'osteoartrosi del gomito non sembra avere benefici dalla viscosupplementa­zione con acido ialuronico.

 

Artrosi della I metatarso-falangea.

Nella condizione detta alluce del golfi­sta, l'iniezione settimanale di HA ha determinato un sensibile miglioramento del dolore (VAS), della mobilità dell'articolazione a 9 e a 16 settimane. Gli ef­fetti avversi sono stati limitati e comunque ben tollerati''^ La viscosupplementazione con acido ialuronico è infine ampiamente utilizzata in medicina veterinaria con il supporto di buone evidenze, principalmente nei cavalli sportivi per L'artrosi del ginocchio.

 

Acido ialuronico: influenza del peso molecolare

Come per altre macromolecole, anche per l'acido ialuronico il peso moleco­lare determina caratteristiche diverse del farmaco in termini di biodisponi­bilità, attività biologica e, conseguentemente, efficacia clinica. Le preparazioni ad alto peso molecolare hanno prevalentemente effetti fa­vorevoli meccanici (lubrificare, trattenere acqua) ma non mostrano attività biologiche e regolatrici.

Preparazioni a basso e medio peso invece influenzano le attività della mem­brana sinoviale e regolano in modo più ampio l'equilibrio dell'ambiente arti­colare.

Gli effetti di maggiore interesse nella terapia dell'osteoartrosi si ottengono con preparazioni di acido ialuronico a medio peso molecolare, cioè compreso tra 500 e 2000 kDa: effetti antinfiammatori, riduzione della permeabilità va­scolare, controllo del dolore, regolazione dei meccanismi apoptotici, stimolo della produzione endogena di HA