1)Bronchiectasie
2)Ascessi polmonari
3) Micosi polmonare
4)Tubercolosi
5) Cisti da echinococco.
Con il termine di bronchiectasia si indica una dilatazione di uno o più bronchi associata all’infezione della parete e del circostante polmone, di gravità tale da produrre a lungo andare una deformazione del lume bronchiale con distruzione della parete.
Raramente le bronchiectasie sono congenite; in genere compaiono in soggetti di 20-40 anni, talvolta su terreno tbc, sono acquisite e causate da bronchiti e polmoniti peribronchiali con susseguente distruzione e dilatazione della parete bronchiale.
Vi possono essere anche bronchiectasie secondarie ad ostruzione di un bronco per corpo estraneo o tumore.
La sintomatologia è in rapporto con la gravità e la diffusione della malattia e con la presenza di infezione.
Si possono pertanto avere forme asintomatiche, forme con succedersi, specie durante l’inverno, di episodi bronchitici, ribelli alle terapie comuni e con abbondante espettorato; forme con suppurazioni ricorrenti in ogni stagione dell’anno e con compromissione dello stato generale; forme infine con piccola emoftoe
Nelle forme tipiche la tosse e l’espettorato muco-purulento sono i sintomi predominanti. La tosse, prevalentemente mattutina, è seguita da abbondante espettorazione, talvolta possono essere emessi 500 mi di escreato. Questi episodi di « vomica » possono comparire anche con il cambiamento di posizione dell’ammalato.
Spesso questi pazienti sono anche portatori di sinusite. Una radiografia del torace spesso non riesce ad evidenziare altro se non un aumento della trama bronchiale. La broncografia, eseguita mediante instillazione di mezzo di contrasto solubile nell’albero bronchiale, rende visibli le dilatazioni bronchiali, la loro sede e la loro estensione (Fig. 21).
La broncoscopia può essere utile soprattutto per eseguire biopsie e per riconoscere l’eventuale presenza di lesioni concomitanti: tumori, fistole, stenosi, ecc. In soggetti giovani le bronchiectasie possono riprodurre un quadro broncografico che può essere confuso con quello del polmone policistico congenito, una malformazione che può interessare aree lobari anche molto estese.
Di solito però le cisti di questo tipo di malformazione presentano un diametro più grande di quello del lume bronchiale ed insorgono a carico dei bronchioli di più piccole dimensioni.
Terapia: la terapia medica consiste nel drenaggio posturale associato a farmaci; facendo assumere al paziente posizioni opportune, in relazione alla localizzazione delle bronchiectasie, per 10 min più volte al giorno e somministrando farmaci broncodilatatori ed espettoranti per via generale ed aerosol, si faciliterà l’espulsione delle secrezioni.
È utile in questi casi associare la fisioterapia respiratoria. Bisogna inoltre, durante le riacutizzazioni, instaurare un’adeguata terapia antibiotica sulla guida dell’esame colturale e dell’antibiogramma dell’escreato e proibire categoricamente il fumo.
La terapia medica è indicata soprattutto nei casi in cui le bronchiectasie interessino entrambi i polmoni. La terapia chirurgica va eseguita, nei casi di interessamento limitato ad un lobo polmonare o ad un segmento, mediante lo-bectomia o segmentectomia.
Nei casi di interessamento bilaterale il chirurgo interviene solamente se viene dimostrata una differenza di gravità della lesione nelle due sedi. Importante prima dell’intervento è la preparazione dell’ammalato con drenaggio posturale, fisioterapia respiratoria, farmaci broncodilatatori ed espettoranti.
Utile per diminuire il rischio operatorio è lo studio della funzionalità respiratoria totale e separata dei due polmoni.
Ascesso polmonare
L’ascesso polmonare è un focolaio suppurativo localizzato nel tessuto polmonare che nella sua evoluzione dà luogo ad una cavità ripiena di pus e materiale necrotico.
Può essere determinato da agenti patogeni che giungono al polmone attraverso le vie aeree oppure dalla disseminazione di materiale infetto lungo la corrente sanguigna (via ematogena).
I batteri maggiormente responsabili sono lo streptococco, lo pneumococco e lo stafilococco in associazione con i gram-negativi. Per l’uso indiscriminato di antibiotici a largo spettro, negli ultimi anni sono stati riscontrati ascessi polmonari causati di escherichia coli, pseudomonas, ed altri organismi ordinariamente non patogeni per l’uomo. Di frequente l’ascesso è determinato da pseudomonas nei tracheostomizzati.
Nei bambini lo pneumococco determina un esteso processo distruttivo con formazione di ascesso polmonare. Un ascesso può inoltre complicare un cancro del polmone escavato (cancro-ascesso).
Nella prima fase i sintomi come febbre di tipo settico, prostrazione, dolori toracici ed un numero elevato di globuli bianchi possono far pensare ad una broncopolmonite. Quando la necrosi del tessuto si è instaurata e la cavità si mette in comunicazione con un bronco, può essere emessa con la tosse una quantità notevole di espettorato purulento (vomica).
Alla radiografia del torace l’ascesso appare con un’immagine opaca più o memo rotondeggiante all’interno della quale è riconoscibile un livello idroaereo qualora la cavità ascessuale si sia parzialmente vuotata.
Terapia: una volta instaurato l’ascesso polmonare è essenzialmente una malattia chirurgica: il drenaggio, l’evacuazione della cavità sono per lo più necessari per la guarigione; talora può essere necessario sottoporre il paziente ad una lobectomia. Oggi tuttavia l’ascesso polmonare può essere prevenuto e dominato con adeguata terapia antibiotica.
Micosi polmonare
L’apparato respiratorio può ospitare numerose specie di funghi o miceti allo stato saprofitico. Tuttavia per determinante condizioni, come infiammazioni polmonari acute o croniche o supe-rinfezioni (soprattutto in soggetti che manipolano foglie di tabacco, thè, graminacee), i miceti possono passare dallo stato saprofitico a quello infettivo sviluppando una micosi polmonare.
Diverse specie di funghi possono interessare l’apparato respiratorio in particolari condizioni: durante terapia antiblastica, nei soggetti sottoposti a trapianti d’organo e i tutti i casi in cui siano diminuite le difese immunitarie. 1) Actinomicosi: l’agente patogeno è una delle diverse specie di actinomices: l’IsraeH, il Bovis, l’Al-bus, il Madurae, molto diffuse sul terreno e sui vegetali. Maggiormente colpiti sono i soggetti esposti a polvere di vegetali, lavoratori agricoli di silos, ecc. La localizzazione polmonare rappresenta il 15% dei casi contro il 54% di localizzazione cervicofacciale e il 31% dei visceri addominali.
Nel polmone l’actinomicosi può dar luogo ad un processo escavativo localizzato che può rimanere tale o farsi strada nel parenchima polmonare. Quando raggiunge la superficie del polmone l’infiltrato provoca una pleurite actinomicotica che in breve diventa purulenta. Da tale momento l’infezione micotica si propaga alla parete toracica: invade i muscoli intercostali, il sottocutaneo, la cute, che perfora, formando fistole. Radiologicamente l’infiltrato actinomicotico si presenta in forma di-opacità densa e di solito i linfonodi che drenano la zona del polmone interessata non sono aumentati di volume. La diagnosi di actinomicosi è basata sugH esami di laboratorio: va ricercato innanzitutto il micete nell’espettorato, inoltre possono essere utili gli esami colturali e le prove biologiche, gli esami sierologici ed immunologia.
2) Aspergillosi: l’agente patogeno è l’aspergillus fumigatus. Colpisce soprattutto i mugnai, i lavoratori dei silos, gli allevatori di piccioni. La lesione polmonare è caratterizzata da una cavità simile a una bronchiectasia ripiena di ammassi miceliali (micetoma). Questa cavità può essere secondaria alla localizzazione del micete in un ramo bronchiale, oppure può essere preformata (ad es. tbc) ed in essa il fungo trova una situazione favorevole alla sua crescita. L’emottisi è un sintomo frequente di questo micetoma.
Radiologicamente è rappresentato da un’immagine opaca, rotondeggiante, circondata da un cercine trasparente che corrisponde alla falda d’aria interposta tra la parete della cavità e l’ammasso miceliale.
Le micosi polmonari traggono nella maggior parte dei casi beneficio dal trattamento chemioterapico (Anfotericina B);
l’indicazione chirurgica viene posta in caso di processi distruttivi parenchimali, lesioni di tipo cavitario che non tendono alla guarigione, fistole broncopleuriche, gravi emottisi ricorrenti.