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Infiltrazione dell'anca

come eseguire infiltrazione anca ESCAPE='HTML'

Indicazioni :Borsite trocanterica (trocanterite)
Posizione: Decubito Laterale, arto in flessione, il controlaterale steso
Punti di repere: Grande trocantere, borsa trocanterica
Sito di iniezione: Punto più doloroso
Tipo e direzione: Ago 23G, inserito perpendicolarmente alla cute dell'ago
Accorgimenti: Porre in diagnosi differenziale la sindrome da intrappolamento del particolari nervo femorocutaneo esterno (meralgia parestetica) e La sindrome miofasciale del muscolo tensore della fascia Lata (pseudoborsite trocanterica)

L'infiltrazione intrarticolare dell'anca

L'anca è una sede comune di impegno articolare: La coxartrosi - sia essa primitiva o artrosi in corso di artrite reumatoide - è la seconda forma di osteoartrosi per frequenza dopo la gonartrosi, con una prevalenza stimata dal 3 all'11 per cento nella popolazione di età superiore ai 35 anni. Diverse evidenze sostengono che l'infiltrazione in sede intrarticolare è efficace nel controllare il dolore da coxartrosi: le evidenze sono solide sia per i corticosteroidi sia per l'acido ialuronico, tanto che sia le Consensus Guidelines Oarsi (Osteoarthritis Research Society International) aggiornate al 2010 sia le raccomandazioni EuLar (The European League Against Rheumatism) del 2005" raccomandano la tecnica ìnfittrativa intrarticolare per il controllo del dolore nel paziente non candidato a chirurgia.
L'Oarsi, in particolare, include nella raccomandazione sia i corticosteroidi sia l'acido ialuronico.

Guida strumentale ecografica
Mentre l'infiltrazione periarticolare dell'anca (borsa trocanterica) può essere eseguita a mano Libera, L'infiltrazione intrarticolare richiede l'uso di tecniche di immagine per guidare l'ago: i punti di repere anatomici (cresta iliaca e grande trocantere) non offrono infatti garanzie sufficienti a fronte della grande variabilità tra soggetti.
Oltre che suggerito dall'anatomia, il rischio di toccare con l'ago le strutture neurovascolari è stato evidenziato anche con prove dirette: nel 2001 L'esperienza di Leopold su 15 cadaveri (30 anche) evidenziava che né l'approccio anteriore né L'approccio Laterale, utilizzando i punti di repere anatomici, sono sufficientemente raccomandabili per l'uso clinico senza guida radiografica o ecografica .
Tutti i principali trial clinici randomizzati e controllati sull'infiltrazione di corticosteroidi nell'anca hanno utilizzato l'iniezione guidata da tecniche radiografiche o, più recentemente, ultrasonografiche . Storicamente i primi approcci hanno impiegato la guida radiografica con fluoroscopia, e questa tecnica è stata proposta anche da esperienze cliniche recenti.
Per quanto efficace nel garantire una corretta esecuzione dell'iniezione intrarticolare, La fluoroscopia espone il paziente a una dose massiva di radiazioni. Altre esperienze hanno impiegato la guida TAC, che impiega una dose radiante ancora superiore.
Il ciclo di trattamento prevede almeno 3 infiltrazioni a distanza di una settimana: L'esposizione ripetuta e ravvicinata del paziente a dosi così elevate di radiazioni non sembra essere tuttavia giustificata e proporzionata al beneficio ottenibile dall'infiltrazione.
Va ricordato che l'articolo 3 del cosiddetto decreto sulla radioprotezione del paziente (Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187) afferma il "principio di giustificazione" e precisa che il rapporto tra benefici e rischi di una procedura che espone il paziente a radiazioni ionizzanti deve essere valutato anche alla luce delle alternative disponibili''°.
Un vasto consenso sull'efficacia dell'infiltrazione ecoguidata dell'anca renderebbe pertanto non giustificata la procedura guidata da tecniche radiografiche.
Attualmente le esperienze di infiltrazione dell'anca sotto guida ecografica hanno evidenziato risultati positivi sia per l'uso dei corticosteroidi sia per l'uso di acido ialuronico.
La guida ecografica appare un'alternativa praticabile e vantaggiosa per la terapia infiltrativa dell'anca rispetto a quella radiologica per diverse ragioni: o evita l'esposizione a radiazioni ionizzanti
• è efficace in termini di riduzione dei possibili errori da posizionamento errato dell'ago e successo della procedura è facilmente praticabile neLsetting ambulatoriale a costi contenuti

• consente, contestualmente alla seduta, di valutare la situazione
dei tessuti molli e rilevare un'eventuale infiammazione acuta in atto, con le conseguenti decisioni cliniche da parte dell'operatore.
• al pari della tecnica radiografica può evidenziare lo stato dell'osso e delle cartilagini articolari.

 

Valutazione contestuale dello stato dell'articolazione

Comune ecografo per eseguire le infiltrazioni all'anca

Il mantenimento di condizioni il più possibile vicine alla sterilità è essenziale nel trattare un'articolazione profonda come l'anca, compatibilmente con il contesto ambulatoriale.
Il paziente viene preparato con la tricotomia nella regione inguinale e con abbondante disinfezione della cute. La regione intorno a cui si opera viene protetta con felini sterili.
Si utilizzano guanti sterili, coprisonda sterile e gel sterile.

Uno dei vantaggi della procedura ecoguidata è la possibilità di acquisire informazioni sulle condizioni dell'articolazione nel momento in cui si programma la somministrazione intrarticolare del farmaco.
Scoring ecografico
Per la valutazione complessiva delle condizioni dell'articolazione nella coxartrosi, il sistema di scoring ecografico di Qvistgaard è considerato uno strumento valido.
Questo score valuta quattro parametri assegnando loro un punteggio:

Presenza di osteofiti: 0-3

Profilo della testa femorale: 0-3

Profilo della capsula articolare: 0-2

Versamento: 0-2

 

sonda per eseguire ecografia ESCAPE='HTML'

Valutazione di processi infiammatori attivi

Un ecografo con modalità power Doppler per evidenziare i flussi lenti consentirà di valutare se c'è infiammazione attiva, che sarà indicata da una maggiore vascolarizzazione locale. Questa possibilità consente di determinare se i sintomi in corso sono attribuibili anche a un'artrite attiva oltre che alla degenerazione dei tessuti articolari.

Procedura infiltrazione anca ecoguidata

immagine ecografica infiltrazione anca

Gli aspetti che riguardano l'operatività non differiscono da quelli generali validi per ogni procedura infiltrativa intrarticolare; a queste si aggiungono le misure imposte dall'utilizzo dell'ecografo, come l'uso di coprisonda e gel sterili. La tipica presentazione dell'immagine ecografica è riportata nella figura: si apprezzano distintamente i piani muscolari, le strutture legamentose e il profilo della testa del femore (figura 2.6)
La scansione nella modalità B-Mode evidenzia distintamente i grandi vasi della regione: un ecografo con funzione power Doppler renderà ancora più evidenti le strutture vasali (figura 2.7).

Due operatori sono indispensabili per la procedura: un operatore manovra la sonda e il secondo esegue l'infiltrazione.
• Il paziente è supino con l'arto in intrarotazione di 7-10 gradi
• Si pone La sonda con guida agobioptica sterile lungo l'asse del collo del femore. Lateralmente ai vasi femorali, all'altezza dell'acetabolo.
• L'iniezione intra-articolare si effettua inserendo nella guida bioptica un ago spinale G 19-22 0,9 x mm 90 con un approccio anterosuperiore.
• L'ago viene introdotto nel recesso anteriore della capsula, a livello della testa del femore.

Il farmaco è quindi iniettato nell'anca e la sua presenza all'interno dell'articolazione è direttamente visualizzabile ecograficamente anche come segnale di flusso power doppler intrarticolare.
La durata della procedura è di circa 10 minuti. Non occorre anestesia locale o generale. Generalmente si impiega un ago da 90 mm, da 19 o 20G per gli acidi ialuronici e da 22G per i corticosteroidi o miscele corticosteroidi/anestetici locali.